■醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。保護(hù)好這筆“救命錢”，要靠長效的監(jiān)管機(jī)制

　　前不久，國家醫(yī)保局飛行檢查組赴湖南、四川等地進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。為此，國家醫(yī)保局要求各地完善醫(yī)保基金管理，并督促有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快改正違規(guī)行為。

　　我國基本醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)13.4億，基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋，醫(yī)保基金籌資規(guī)模越來越大，人民群眾看病越來越有保障。近年來，我國打擊騙保的力度不可謂不強(qiáng)，但個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊存在違規(guī)行為。從主觀因素看，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，故意采用各種手段騙取醫(yī)保資金，比如分解住院等；從客觀因素看，我國醫(yī)療定價(jià)中體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的收費(fèi)偏低，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了補(bǔ)償成本，只好“打擦邊球”，違規(guī)套取醫(yī)保資金。

　　國家醫(yī)保局成立一年多，積累了許多有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。但是，目前還缺乏統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)，這就導(dǎo)致行政執(zhí)法和處罰依據(jù)不足。例如，有的醫(yī)保違規(guī)行為缺乏法定標(biāo)準(zhǔn)，查處之后存在爭議或難以處罰。因此，應(yīng)盡早出臺(tái)全國統(tǒng)一的監(jiān)管法律法規(guī)，明晰醫(yī)保違規(guī)行為類別和法律責(zé)任，形成一套規(guī)范性的法律法規(guī)文件。

　　打擊騙保行為，必須加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。目前，醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍力量薄弱，存在人數(shù)不足、專業(yè)能力不強(qiáng)等現(xiàn)象。醫(yī)療是一個(gè)高度專業(yè)的領(lǐng)域，許多診療項(xiàng)目復(fù)雜，內(nèi)行看門道，行外看熱鬧。例如，一臺(tái)復(fù)雜的心臟手術(shù)，哪些費(fèi)用是合理花費(fèi)，哪些項(xiàng)目不能分開收費(fèi)，只有專業(yè)人員才能搞明白。因此，醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍中既要有懂醫(yī)保的人才，也要有懂醫(yī)療的人才。

　　打擊騙保行為，必須借助信息化手段。根據(jù)一些保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，精算師團(tuán)隊(duì)善于使用大數(shù)據(jù)分析，在應(yīng)對(duì)騙保行為中形成了比較成熟的做法。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)量很大，如果沒有大數(shù)據(jù)分析，單靠人腦，很難在浩如煙海的就診數(shù)據(jù)中找到蛛絲馬跡。因此，用好醫(yī)療大數(shù)據(jù)的“慧眼”，可以有效提高醫(yī)保監(jiān)管水平。

　　加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，必須同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。目前，很多醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值無法得到合理體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的付出與收入不成比例。只有建立科學(xué)合理的醫(yī)療價(jià)格體系，才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓醫(yī)保基金更好地支撐醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。保護(hù)好這筆“救命錢”，要靠長效的監(jiān)管機(jī)制。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，管理水平參差不齊，監(jiān)管好醫(yī)保基金是一項(xiàng)長期的任務(wù)。希望有關(guān)部門早日建立一套科學(xué)有效的監(jiān)管制度，堵住“跑冒滴漏”，讓每一分錢都用到看病治病上。

　　《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2020年01月10日 19 版）

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